Beneficios para medicamentos de venta con receta

El programa de beneficios farmacéuticos de Catalyst Rx está disponible para usted y los miembros elegibles de su familia solo si su Grupo ha comprado un anexo para medicamentos con receta. A continuación se presenta un resumen de los beneficios farmacéuticos que usted puede recibir.

Servicios cubiertos:

• El beneficio para medicamentos de venta con receta cubre todos los medicamentos que sean médicamente necesarios y que cumplan con los siguientes requisitos:
• El medicamento es recetado por un médico matriculado.
• El medicamento de venta con receta está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).
• El medicamento de venta con receta se usa fuera del hospital. La receta debe ser emitida por un proveedor participante y abastecida en una farmacia participante, excepto en el caso de una emergencia o si lo autorizamos de otra manera.
• Los artículos de venta sin receta que están cubiertos incluyen: suministros para la diabetes, como tiras de prueba de sangre y orina, jeringas, soportes para jeringas.
• Atlantis pagará además las fórmulas enterales médicamente necesarias recetadas por su proveedor de atención médica primaria (PCP) u otro proveedor participante legalmente autorizado a recetar según el título VIII de la Ley de Educación. Dicho pedido por escrito debe establecer que la fórmula enteral es médicamente necesaria y que se ha comprobado su eficacia como régimen de tratamiento específico de una enfermedad para aquellas personas que están o estarán desnutridas o que sufren trastornos que, si no se tratan, causan discapacidad crónica, retraso mental o muerte.
• Además, proporcionaremos cobertura para productos alimenticios sólidos modificados que tengan bajo contenido de proteínas, o que contengan proteína modificada, que sean médicamente necesarios para el tratamiento de determinadas enfermedades hereditarias del metabolismo de los aminoácidos y los ácidos orgánicos.

Medicamentos que requieren autorización previa:

Para algunos medicamentos, se debe realizar una revisión a fin de determinar si son médicamente necesarios. Estas revisiones se llevan a cabo con fines de control de calidad y de seguridad para garantizar que usted reciba una supervisión adecuada por parte del proveedor que receta los medicamentos. Con regularidad, el plan actualiza la lista de medicamentos que necesitan autorización previa.

Para obtener una autorización previa, llame al Departamento de Gestión de Utilización de Atlantis al 1-800-270-9072 de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Se les pedirá a los médicos que receten el medicamento que presenten información que justifique la necesidad médica, incluidos los antecedentes de fracasos terapéuticos con otros medicamentos usados para la enfermedad. Toda información clínica pertinente debe enviarse por fax al 212-747-8375 para que el director médico la revise. Se notificará la determinación al proveedor y al miembro una vez recibida toda la información necesaria solicitada para proporcionar una determinación sobre la necesidad médica.

Exclusiones y limitaciones. El Plan no pagará lo siguiente:

1. Ningún medicamento de venta con receta que determinemos que no es médicamente necesario, a menos que un agente externo de apelaciones recomiende la cobertura.
2. Medicamentos experimentales o de investigación, a menos que un agente externo de apelaciones los recomiende.
3. Suplementos nutricionales que se toman de manera optativa.

Los medicamentos no aprobados por la FDA, con la excepción de que se pagará por un medicamento de venta con receta que esté aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer cuando el medicamento se recete para un tipo diferente de cáncer al tipo aprobado por la FDA. Sin embargo, el medicamento debe ser reconocido para el tratamiento del tipo de cáncer para el que ha sido recetado por una de estas publicaciones: AMA Drug Evaluations, American Hospital Formulary Service, U.S. Pharmacopoeia Drug Information o un artículo de revisión o comentario de editorial publicado en alguna revista científica y profesional importante revisada por colegas.

Puede comprar medicamentos bajo estas dos opciones:

1. Mediante el programa de farmacia minorista puede recibir un suministro de hasta 34 días de medicamento (según su plan) de una farmacia minorista de la red de Catalyst Rx para medicamentos a corto plazo.
2. La opción de pedido por correo le permite obtener un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento de las siguientes categorías: antidiabéticos, antihipertensivos, antihiperlipidémicos, betabloqueantes, bloqueantes del calcio, diuréticos y medicamentos para la tiroides. Consulte el importe del copago en su anexo.

Reabastecimientos

1. Las recetas que se obtienen de farmacias minoristas pueden reabastecerse cuando haya usado el 90% del suministro del medicamento actual.
2. Las recetas que se obtienen mediante pedido por correo pueden reabastecerse cuando haya usado el 70% del suministro del medicamento actual.

Es posible que determinados medicamentos no estén cubiertos por el plan de medicamentos de venta con receta o por el formulario. Para obtener más información, consulte los documentos de su plan de beneficios.

Niveles de medicamentos

Su programa de medicamentos de venta con receta incluye tres categorías de medicamentos de venta con receta: genérico; de marca comercial, preferido, incluido en el formulario; y de marca comercial, no preferido.

Medicamentos preferidos de marca comercial incluidos en el formulario y medicamentos no preferidos: El programa de medicamentos de venta con receta incluye un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos de marca comercial preferidos que pueden satisfacer las necesidades clínicas de un paciente a un precio más bajo que otros medicamentos de marca comercial. En las compras de medicamentos de marca comercial preferidos, pagará el segundo copago más alto disponible según el programa.

El formulario se desarrolló para maximizar sus ahorros. Los medicamentos del formulario están seleccionados según la seguridad, la calidad, la eficacia y la rentabilidad. Se considera que los medicamentos del formulario son los medicamentos de marca comercial más económicos, y el costo de estos es menor que el costo de los medicamentos de marca comercial no preferidos. En las compras de medicamentos de marca comercial no preferidos, pagará el copago más alto disponible según el programa.

Genérico: La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos bajo el programa de medicamentos de venta con receta, a menos que se traten de una exclusión específica del Plan. Para compras de medicamentos genéricos, usted paga el copago más bajo disponible según el programa. Un medicamento genérico tiene el mismo compuesto químico que su equivalente de marca comercial y es una alternativa simple y segura que ayuda a reducir los costos de los medicamentos de venta con receta.

Acerca de los medicamentos genéricos

Un medicamento genérico tiene el mismo compuesto químico y es equivalente desde el punto de vista terapéutico a la versión de marca comercial. El uso de estos medicamentos genéricos ofrece una alternativa segura que ayuda a que usted y el patrocinador de su plan reduzcan los costos de los medicamentos de venta con receta. El farmacéutico suministrará los sustitutos genéricos todas las veces que sea posible, de acuerdo con la disponibilidad, los requisitos legales y la aprobación de su médico. Pídale a su proveedor de atención médica que le recete el medicamento con el nombre químico o genérico para asegurar que usted reciba un medicamento genérico.

Pagos del miembro:

• Los copagos del Plan varían según el nivel al que pertenece el medicamento. Para compras de medicamentos genéricos, usted paga el copago más bajo disponible según el programa.
• El costo de los medicamentos que no están cubiertos según sus beneficios farmacéuticos.

Acerca de las farmacias de la red de Catalyst Rx:

Catalyst Rx cuenta con una red de farmacias minoristas que prestan servicios a los miembros. Muchas farmacias están inscritas en nuestra red para ofrecerles a nuestros miembros el acceso a servicios de farmacia de calidad. Para ubicar una farmacia de la red que esté cerca de su casa, visite el sitio web de Catalyst Rx, www.catalystrx.com, o llame al Centro de Servicios al Cliente de Catalyst Rx al 1-888-341-8570. Le sugerimos que presente su tarjeta de identificación de miembro, que incluye la información necesaria, cada vez que tenga que abastecer una receta, a fin de agilizar sus servicios.

• El Centro de Servicios al Cliente de Catalyst Rx, 1-888-341-8570, puede responder muchas preguntas sobre sus planes de beneficios farmacéuticos, por ejemplo:
• ¿Puedo hablar con un farmacéutico sobre mi receta?
• ¿Dónde puedo obtener información adicional acerca de mis beneficios?
• ¿Cómo solicito tarjetas de identificación adicionales?
• ¿Mi farmacia local independiente es parte de la red de farmacias minoristas de Catalyst Rx?

Acerca de www.catalystrx.com

Para su comodidad, el sitio web de Catalyst Rx, www.catalystrx.com, proporciona características e información valiosas:

• Localizador de farmacias: una forma fácil y rápida de localizar una farmacia minorista participante de la red que esté cerca suyo
• Formulario en el que se pueden realizar búsquedas: información valiosa sobre el medicamento que toma
• Diseño del Plan: información específica de su plan sobre copagos, limitaciones de su plan y días de suministro permitidos

Muchas farmacias independientes están incluidas en su plan. Para determinar si la farmacia de su barrio pertenece a la Red, llame a Catalyst Rx al 1-888-341-8570 o visite el sitio web de Catalyst Rx, www.catalystrx.com.

Acerca de las farmacias que no participan

Si abastece la receta de un medicamento cubierto en una farmacia que no participa de la red, debe pagar el precio minorista del medicamento. Presente el reclamo para el reembolso al plan de salud Atlantis (Atlantis Health Plan); para ello, rellene el formulario de reembolso que está disponible en la sección Members (miembros) de nuestro sitio web www.atlantishp.com. Presente el formulario de reembolso completo con el recibo oficial de la farmacia y envíelo a:

Al reembolso de los medicamentos comprados en farmacias que no son participantes se le restará el copago, y el reembolso estará limitado a un cargo razonable para el medicamento.

Beneficios de receta
Medicamentos genéricos
Calidad a un mejor precio

P. ¿Existen diferencias importantes entre los medicamentos genéricos y los de marca comercial?
R. No. Los medicamentos genéricos contienen los mismos compuestos químicos que sus equivalentes de marca comercial. Están producidos en conformidad con los mismos estándares que se utilizan para los medicamentos de marca comercial y cuentan con la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) con respecto a la seguridad y la eficacia.

P. ¿Por qué los medicamentos genéricos cuestan menos?
R. Cuando una empresa desarrolla un nuevo medicamento, tiene un período de patente de 17 años, durante el cual ninguna otra empresa puede vender el medicamento. Esto elimina la competencia y hace que el precio se mantenga elevado. Durante este período de 17 años, la empresa puede recuperar los costos de la investigación y el desarrollo.

P. ¿Qué sucede después del período de 17 años?
R. Muchos médicos continúan recetando el medicamento con su marca comercial dada su familiaridad, y así el precio se mantiene elevado. De la misma manera, la competencia entre las empresas que ofrecen la versión genérica mantiene el precio genérico bajo. A diferencia de los medicamentos de marca comercial, los medicamentos genéricos no cuentan con publicidad, lo que ayuda a mantener el precio bajo.

P. ¿Qué significa esto para usted y para su empleador u organización?
R. Al pedirle a su médico que le recete un medicamento genérico, usted obtiene un medicamento de calidad a una fracción del precio del de marca comercial.

P. ¿Las empresas prueban los medicamentos genéricos?
R. Sí, la FDA solicita a los fabricantes de genéricos que realicen pruebas para demostrar que sus medicamentos dan los mismos resultados que los medicamentos de marca comercial.

P. ¿La FDA supervisa la calidad de los medicamentos genéricos tan rigurosamente como la de los medicamentos de marca comercial?
R. Sí. Ya sea que se trate de productos de marca comercial o de versiones genéricas, todos los medicamentos aprobados deben cumplir con los mismos estándares de calidad de la FDA. Todos los fabricantes están sujetos a una inspección periódica. Todos deben cumplir con las normas de buenas prácticas de fabricación (Good Manufacturing Practice Regulations) de la FDA. La FDA recolecta muestras periódicamente de todos los productos farmacológicos, tanto genéricos como de marca comercial, de los fabricantes y del mercado para probar su pureza y concentración en laboratorios de la agencia. Cuando Express Pharmacy Services abastece sus recetas con la versión genérica del medicamento que le recetó su médico, puede estar seguro de que ese medicamento cuenta con la más alta calidad.

P. ¿La forma y el color afectan la eficacia del medicamento genérico?
R. No, puede estar seguro de que la diferencia en cuanto a forma y color no causa ningún efecto sobre la manera en la que funciona el medicamento. Los medicamentos cuentan con un cifrado único para facilitar su identificación.

P. ¿Existe una versión genérica disponible para abastecer mi receta?
R. Pídale a su farmacéutico que le brinde más información. Es muy probable que se pueda conseguir fácilmente una versión genérica, a un precio más bajo, del medicamento que su médico le recetó. Actualmente, la FDA ha aprobado más de 8,000 versiones genéricas de una amplia variedad de medicamentos.

P. ¿Cuáles son algunas de las marcas comerciales comunes que están disponibles en una versión genérica?
R.

MARCA COMERCIAL	GENÉRICO		MARCA COMERCIAL	GENÉRICO
Ativan	Lorazepam		Motrin	Ibuprofen
Calan	Verapamil		Naprosyn	Naproxen
Cardizem	Diltiazem		Plaquenil	Hydroxychloroquine
Darvoct N-100	Propoxyphene NAPS/APAP		Proventil	Albuterol
Desyrel	Trazodone		Provera	Medroxyprogesterone
Diabeta	Glyburide		Ritalin	Methylphenidate
Dyazide	Triamterene/HCTZ		Tagamet	Cimetidine
Estrace	Estradiol		Tenormin	Atenolol
Inderal	Propranolol		Theo-Dur	Theophylline-TD
Lasix	Furosemide		Trental	Pentoxifylline
Lopid	Gemfibrozil		Ventolin	Albuterol
Lopressor	Metoprolo		Xanax	Alprazolam
Lozol	Indapamide		Zantac	Ranitidine
Maxzide	Triamterene/HCTZ		Zyloprim	Allopurinol
Micronase	Glyburide		-	-